Τέμπη: Άγνωστο καύσιμο προκάλεσε έκρηξη και πυρόσφαιρα - Κανένας συντονισμός - Χάθηκαν στοιχεία
Στο πόρισμα γίνεται αναφορά για την πιθανότητα ύπαρξης άγνωστου καυσίμου που προκάλεσε την έκρηξη και την πυρόσφαιρα ενώ αναφέρεται ότι άνθρωποι (από πέντε έως επτά) κάηκαν από την έκρηξη και τη φωτιά που προκλήθηκε.
Παράλληλα περιγράφεται με μελανά σημεία ότι «δεν υπήρξε ουσιαστικός συντονισμός, είτε σε επιχειρησιακό είτε σε στρατηγικό επίπεδο, μεταξύ των διαφορετικών υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί βάσει των δικών της εντολών, πρωτοβουλιών και προσωπικού, χωρίς καμία αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα αυτού ήταν ότι δεν πραγματοποιήθηκε χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος».
Όπως επισημαίνεται χαρακτηριστικά η έλλειψη συντονισμού είχε σαν αποτέλεσμα «την απώλεια δυνητικά κρίσιμων πληροφοριών για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και, τελικά, τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος».
Οι επιστήμονες κρούουν επίσης τον κώδωνα του κινδύνου για την οικτρή κατάσταση του σιδηροδρομικού δικτύου, τις ευθύνες ΟΣΕ, Hellenic Train και ΡΑΣ και επισημαίνουν ότι «η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα». Παράλληλα επισημαίνουν ότι η μη υλοποίηση της σύμβασης 717 συνεισέφερε στο δυστύχημα στα Τέμπη.
Όσον αφορά στην έκρηξη και την πυρόσφαιρα που δημιουργήθηκε μετά τη σύγκρουση του εμπορικού με το επιβατικό τρένο η Επιτροπή κατέληξε στο εξής συμπέρασμα:
«Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου».
Ο Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων, μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, ανέφερε απαντώντας σε σχετική ερώτηση, είπε ότι οι μηχανές του τρένου και το επίσημα καταγεγγραμένο φορτίο δεν μπορούν να εξηγήσου την πυρόσφαιρα.
Ο Αστέριος Αλεξάνδρου, προϊστάμενος σιδηροδρομικών ατυχημάτων, ανέφερε από την πλευρά του ότι «δεν υπήρχε πραγματικός συντονισμός σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης».
Όπως είπε, δεν έγινε σωστή εφαρμογή επιχειρησιακής περιμέτρου καθώς και σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης, με αποτέλεσμα να υπάρχει «απώλεια πληροφοριών απαραιτήτων για την κατανόηση των αιτών και των υποκείμενων παραγόντων του δυστυχήματος».
Παρατηρήσεις για την ασφάλεια
1] Δεν υπήρξε ουσιαστικός συντονισμός, είτε σε επιχειρησιακό είτε σε στρατηγικό επίπεδο, μεταξύ των διαφορετικών υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί βάσει των δικών της εντολών, πρωτοβουλιών και προσωπικού, χωρίς καμία αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα αυτού ήταν ότι δεν πραγματοποιήθηκε χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος.
2] Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρωπίνων Απωλειών» ήταν ελλιπής σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν έχουν οργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία του συντονισμένου τρόπου εφαρμογής του στο πλαίσιο σιδηροδρομικών ατυχημάτων, ούτε ελήφθη κάποια πρωτοβουλία μετά το ατύχημα στα Τέμπη για άντληση διδαγμάτων από την εμπειρία.
3] Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω έρευνα ασφάλειας παρουσίασε αρκετές αδυναμίες, με αποτέλεσμα την απώλεια δυνητικά κρίσιμων πληροφοριών για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και, τελικά, τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος
Διαβάστε τη σύνοψη του πορίσματος στα ελληνικά:
1] Δεν υπήρξε ουσιαστικός συντονισμός, είτε σε επιχειρησιακό είτε σε στρατηγικό επίπεδο, μεταξύ των διαφορετικών υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί βάσει των δικών της εντολών, πρωτοβουλιών και προσωπικού, χωρίς καμία αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα αυτού ήταν ότι δεν πραγματοποιήθηκε χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος.
2] Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρωπίνων Απωλειών» ήταν ελλιπής σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν έχουν οργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία του συντονισμένου τρόπου εφαρμογής του στο πλαίσιο σιδηροδρομικών ατυχημάτων, ούτε ελήφθη κάποια πρωτοβουλία μετά το ατύχημα στα Τέμπη για άντληση διδαγμάτων από την εμπειρία.
3] Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω έρευνα ασφάλειας παρουσίασε αρκετές αδυναμίες, με αποτέλεσμα την απώλεια δυνητικά κρίσιμων πληροφοριών για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και, τελικά, τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος
Διαβάστε τη σύνοψη του πορίσματος στα ελληνικά:
Οι ευθύνες ΡΑΣ, ΟΣΕ, Hellenic Train
1] Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα.
1] Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα.
Ως αποτέλεσμα, λόγω της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα για ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα. Αυτό επιτείνεται από τη γενικά αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υποστηρικτικός εξοπλισμός ή συστήματα προστασίας.
2] Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.
3] Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.
4] Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
5] Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.
6] Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες
7] Λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους.
2] Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.
3] Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.
4] Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.
5] Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.
6] Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες
7] Λόγω της έλλειψης Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης για τη διεξαγωγή της ανεξάρτητης ανάλυσης ατυχημάτων και συμβάντων, η ικανότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από αυτά βασιζόταν εξ ολοκλήρου στις έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από τους φορείς εκμετάλλευσης ως μέρος του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας τους.
Αυτές οι εσωτερικές έρευνες, ωστόσο, με το να εστιάζουν στα λάθη που έκανε μεμονωμένα το προσωπικό πρώτης γραμμής, δεν είχαν συστηματικά το απαραίτητο βάθος για την εισαγωγή βιώσιμων αλλαγών, περιορίζοντας έτσι τις δυνατότητες μάθησης στο ελάχιστο. Αυτό το πρόβλημα ενισχύθηκε περαιτέρω από τον τρόπο που η ΡΑΣ εστίαζε -κατά τις έρευνες, τις αναλύσεις και τις συστάσεις της- (μόνο) στη μη συμμόρφωση.
Ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά
Ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά
Σχόλια
Δημοσίευση σχολίου
Καλωσήρθατε στον χώρο σχολίων του Αντικειμενικότητα. Να θυμάστε ότι κάθε άποψη είναι δεχτή εκτός αν προσβάλει ή θίγει τον άλλον όποτε παρακαλώ ο σχολιασμός σας να είναι κόσμιος.